IBD诊断与治疗的共识意见克

诊断标准

克罗恩病(CD)缺乏诊断的金标准,需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析并密切随访。

(一)

临床表现

CD最常发生于青年期,发病高峰年龄为18~35岁,男性略多于女性。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要有体质量减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等,青少年患者可见生长发育迟缓;肠外表现与溃疡性结肠炎相似(详见溃疡性结肠炎部分);并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化道大出血、肠穿孔,病程长者可发生癌变。

腹泻、腹痛、体质量减轻是CD的常见症状,如有这些症状出现,特别是年轻患者,要考虑本病的可能,如伴肠外表现和(或)肛周病变则高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现,应予注意。

(二)

实验室检查

初步的实验室检查应包括血常规、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、血清白蛋白等,有条件者可做粪便钙卫蛋白检测。抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)或抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)不作为CD的常规检查项目。

更新内容:

诊断标准部分做了结构性调整:原诊断步骤2中包含常规实验室检查,为与之呼应,在年共识"诊断标准"部分增加实验室检查的详细描述。

(三)

内镜检查

1.结肠镜检查:

结肠镜检查和黏膜组织活检应列为CD诊断的常规首选检查项目,结肠镜检查应达末段回肠。早期CD内镜下表现为阿弗他溃疡,随着疾病进展,溃疡可逐渐增大加深,彼此融合形成纵行溃疡。CD病变内镜下多为非连续改变,病变间黏膜可完全正常。其他常见内镜下表现为卵石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等。少见直肠受累和(或)瘘管开口,环周及连续的病变。

必须强调的是,无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况,以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。

2.小肠胶囊内镜检查(SBCE):

SBCE对小肠黏膜异常相当敏感,但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性,且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。SBCE检查阴性倾向于排除CD,阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。

3.小肠镜检查:

目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可在直视下观察病变、取活检和进行内镜下治疗,但为侵入性检查,有一定的并发症发生风险。主要适用于其他检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者,或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜下所见相同。

4.胃镜检查:

少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠,但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的常规检查项目,尤其是有上消化道症状、儿童和IBD类型待定(IBDU)患者。

CD的内镜诊断标准更加细化:

年共识更加动态地描述了CD的进展过程,提出了相对特异性的内镜下特征(如阿弗他溃疡、纵行溃疡、非连续改变和卵石征等)。胃镜检查依然列为CD的常规检查,有助于疾病累及范围的全面评估和诊断不明确时帮助诊断和鉴别诊断。

(四)

影像学检查

1.计算机断层扫描小肠成像(CTE)/磁共振小肠成像(MRE):

CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查,有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查项目。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症,如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(4mm);肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化,呈"靶症"或"双晕征";肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈“木梳征”;相应系膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋巴结肿大等。

MRE与CTE对评估小肠炎性病变的精确性相似,前者较费时,设备和技术要求较高,但无放射线暴露之虑,推荐用于监测累及小肠患者的疾病活动度。

CTE或MRE可更好地扩张小肠,尤其是近段小肠,可能更有利于高位CD病变的诊断。

肛瘘行直肠磁共振检查有助于确定肛周病变的位置和范围,了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。

2.钡剂灌肠及小肠钡剂造影:

钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替,但对于肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低,已被CTE或MRE代替,但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠腔狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补,必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬,可见瘘管。

3.经腹肠道超声检查:

可显示肠壁病变的部位和范围、肠腔狭窄、肠瘘及脓肿等。CD主要超声表现为肠壁增厚(≥4mm);回声减低,正常肠壁层次结构模糊或消失;受累肠管僵硬,结肠袋消失;透壁炎症时可见周围脂肪层回声增强,即脂肪爬行征;肠壁血流信号较正常增多;内瘘、窦道、脓肿和肠腔狭窄;其他常见表现有炎性息肉、肠系膜淋巴结肿大等。超声造影对于经腹超声判断狭窄部位的炎症活动度有一定价值。超声检查方便、无创,患者接纳度好,对CD的初筛及治疗后疾病活动度的随访有价值,值得进一步研究。

超声检查在CD诊断中的作用描述更细致:

腹部超声检查是一种无放射暴露且无创性的检查,患者耐受度好。腹部超声检查可以用于CD诊断的初筛,然而对CD诊断准确性较低,一般可在回盲部、乙状结肠、升结肠、降结肠获得良好的图像,近端回肠和空肠很难检查,超声造影和彩色多普勒超声可增加其准确性。CD的超声主要指标为肠壁厚度,其灵敏度在不同研究中报道为75%~94%,特异度为67%~%。除此之外,腹部超声检查对发现和随访瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值,还有助于检出末端回肠严重狭窄导致梗阻近侧段的肠道扩张。有经验的超声科医师发现此类病灶的灵敏度为79%,特异度为92%。造影增强的腹部超声检查对判断狭窄部位的活动度也有一定价值。

(五)

病理组织学检查

1.取材要求:

黏膜病理组织学检查需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。外科标本应沿肠管的纵轴切开(肠系膜对侧缘),取材应包括淋巴结、末段回肠和阑尾。

2.大体病理特点:

①节段性或者局灶性病变;

②融合的纵行线性溃疡;

③卵石样外观,瘘管形成;

④肠系膜脂肪包绕病灶;

⑤肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。

3.光学显微镜下特点:

外科手术切除标本诊断CD的光学显微镜下特点为:

①透壁性炎;

②聚集性炎症分布,透壁性淋巴细胞增生;

③黏膜下层增厚(由于纤维化-纤维肌组织破坏和炎症、水肿造成);

④裂沟(裂隙状溃疡);

⑤非干酪样肉芽肿(包括淋巴结);

⑥肠道神经系统的异常(黏膜下神经纤维增生和神经节炎,肌间神经纤维增生);

⑦相对比较正常的上皮-黏液分泌保存(杯状细胞通常正常)。内镜下黏膜活检的诊断:局灶性的慢性炎症、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是公认最重要的在结肠内镜活检标本上诊断CD的光学显微镜下特点。

病理诊断:CD的病理学诊断通常要求观察到3种以上特征性表现(无肉芽肿时)或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现,同时需要排除肠结核等。相比内镜下活检标本,手术切除标本可观察到更多的病变,诊断价值更高。

参考病理共识,大幅度调整了病理诊断部分:

此次CD诊断部分调整最大当属病理部分,鉴于手术标本的光学显微镜下特点包含了内镜下黏膜活组织检查的特点,因此将两者之间的镜下特点融合在一起。借鉴国内病理共识,罗列了相应的特点。

诊断要点:在排除其他疾病的基础上,可按下列要点诊断。

①具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查;

②同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)特征者,可临床拟诊;

③如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核,可做出临床诊断;

④如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准做出病理确诊;

⑤对无病理确诊的初诊病例随访6~12个月以上,根据对治疗的反应及病情变化判断,对于符合CD自然病程者可做出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核时,应按肠结核进行诊断性治疗8~12周,再行鉴别。

WHO曾提出6个诊断要点的CD诊断标准(表6),该标准最近再次被世界胃肠组织(WGO)推荐,可供参考。

表6世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准

疾病评估

CD诊断成立后,需要进行全面的疾病病情和预后的评估并制订治疗方案。

(一)

临床类型

推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型(表7)。

(二)

疾病活动性的严重程度

临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度并进行疗效评价。Harvey和Bradshaw的简化CDAI计算法(表8)较为简便。Best等的CDAI计算法(表9)被广泛应用于临床和科研。

内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清CRP水平,亦是疾病活动性评估的重要参考指标。内镜下病变的严重程度可以通过溃疡的深浅、大小、范围和伴随狭窄情况来评估。精确的评估则采用计分法,如克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)或克罗恩病简化内镜评分(SES-CD),由于耗时,主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活动(要除外合并病原体感染),是指导治疗及疗效随访的重要指标。

部分地方做了勘误:

一直以来,国内发表的临床研究在评判CD活动度方面皆参考版和版共识的简化克罗恩病疾病活动指数(CDAI)计算法(即Harvey-Bradshow评分),≤4分为缓解期,5~8分为中度活动期,≥9分为重度活动期。此次修订发现其中存在一定的漏洞,该判断标准中缺少对轻度活动期的定义。因此追溯了原文,首先是年Harvey和Bradshaw在TheLancet杂志提出Harvey-Bradshow评分,然而当时并未提出判定标准。直至年,Best在InflammatoryBowelDiseases杂志发表文献比较了Harvey-Bradshow评分和经典的CDAI评分的相关性,提出了基于Harvey-Bradshaw指数预测CDAI,得出≤4分为缓解期,5~7分为轻度活动期,8~16分为中度活动期,16分为重度活动期。鉴于此,年共识提出修改原判定标准,望以后研究采用新的定义标准。

(三)

肠外表现和并发症

详见"一、诊断标准"中的"(一)临床表现"部分。

相关阅读:

IBD诊断与治疗共识意见():溃疡性结肠炎的诊断和疾病评估

来源:

1.消化界







































北京去哪个医院治疗白癜风最好
权威白癜风专家


转载请注明地址:http://www.xiaofeidesign.com/cjhzq/76441573.html


  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • 公司简介 广告合作 发布优势 服务条款 隐私保护 网站地图 版权声明